Las tarifas se pagan al momento de recibir los servicios. Si desea hablar sobre un acuerdo por escrito que especifique un procedimiento de pago alternativo, consulte con su terapeuta. Sus pagos se realizarán mediante débito automático. Autorizo a My Serenity Mental Wellness a cargar a mi tarjeta de crédito/débito los servicios profesionales. MSMW utiliza IVY Pay y/o Stripe para procesar sus transacciones. Confirmo que la información de mi método de pago, proporcionada anteriormente, es correcta y veraz. Si esta información es incorrecta o fraudulenta, o si mi pago es rechazado, entiendo que soy responsable del monto total adeudado y de los costos adicionales incurridos. Usted es responsable de pagar sus tarifas a tiempo para evitar interrupciones en los servicios. También entiendo que al firmar este formulario, si no he realizado ningún pago, mi saldo pasará a cobranza si no realizo otro pago alternativo dentro de los treinta días. La información de su tarjeta de crédito se almacenará en un sistema electrónico de salud que cumple con la HIPAA. *Nota: es posible que se le solicite agregar una tarjeta secundaria al archivo si su primer pago es rechazado. Atención, pagador/titular de la tarjeta: Al firmar y agregar la información de su tarjeta, usted autoriza los pagos futuros del servicio para el cliente y acepta recibir notificaciones sobre actualizaciones de tarjetas de crédito y cuentas.